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半年报告诉你投保寿险的秘密
2022-05-14

8月22日,腾讯旗下保险平台微保发布了《微医保2019二季度理赔报告》。该《报告》显示,今年上半年微医保累计赔款近1.3亿元,其中二季度理赔金额为7800万元,比一季度增长65.1%。

至此,已有20多家人身险保险公司发布了上半年寿险理赔报告。理赔难不难?哪些疾病成为理赔“大户”?拒赔案件主要是什么类型?理赔大数据对消费者投保有哪些启示?本报记者就此进行了采访。

理赔并没那么难

投保容易理赔难、保险是“骗人”的,这是不少人对于保险的印象标签。不过,在寿险理赔上,保险公司上半年理赔大数据给出的结果却完全不同。

银保监会日前披露的2019年1-6月保险业经营数据情况显示,上半年赔付支出为6232亿元,同比增长4.08%。其中人身险寿险业务赔付支出2152亿元,同比下降13.55%,健康险、人身意外伤害险赔付支出分别为1020亿元和143亿元,同比增长36.91%和14.58%。

从公司来看,中国人寿上半年赔付件数798万件,同比增长27%,赔付金额近222亿元,同比增长14%,理赔获赔率99.38%;同方全球人寿理赔金额也达到1.28亿元,获赔率98.8%;天安人寿上半年理赔共计结案5.4432万件,赔付金额7.35亿元,获赔率99.3%……记者梳理发现,在多家公布理赔获赔率数据的险企中,理赔获赔率均在97%以上,这意味着100个申请理赔的投保人中,未获得赔偿的不超过3个人。其中,像北京人寿、海保人寿等成立不久的险企,获赔率都达到了100%。

记者注意到,不仅获赔率高,理赔速度也很快。中国人寿、同方全球人寿、天安人寿的理赔时效平均分别为0.58天、1.71天和1.33天。在新技术的加持下,小额赔付时效甚至可以更短,例如中意人寿的小额理赔时效为0.12天。从已公布的数据看,最慢的平均理赔天数也只有3天左右。

在微医保理赔案例中,31岁的梁女士在二季度申请门诊险理赔,10分钟后就在线收到了理赔款。55岁的曹女士因乳腺癌多次住院治疗,保险公司共赔付9次,单笔结案时间平均为2.5天。

如实告知最重要

那么,保险公司拒赔的案件又是什么类型呢?多数理赔报告显示,“多为投保前疾病未如实告知”等。

某险企代理人对本报记者表示,自己的客户出险,一般她都会积极帮助理赔。出现保险公司不赔偿的情况,主要是消费者投保时未履行如实告知义务,如带病投保、重大疾病保险中未如实告知以往病史等。也有一些是属于保险责任免除的范围,例如等待期内出险等。

针对“投保容易理赔难”的用户痛点,微保此前上线了微保管家,此次则提出了“一管到底”的理赔服务特色——“管报案、管过程、管结果、管体验”,打造靠谱理赔。据统计,微保管家累计受理640笔用户理赔案件申诉,已经协助用户理赔603笔。例如今年7月,购买了微医保·百万医疗险的李先生因高血压被保险公司拒赔,微保管家在仔细分析理赔资料后,确定其符合理赔条件,最终帮用户获得11.18万元赔款。

微保理赔部相关负责人介绍说,在受理的申诉案件中,大多数是因为“没有如实告知”。很多用户表示,在投保时没有仔细阅读投保须知,只是不断点击“下一步”完成投保。“这是非常不严谨的行为。”这位负责人提醒说,投保健康险都有明确的健康要求,一定要认真对待“健康告知”和“免责条款”。很多人想当然地认为“即使带病投保,熬过两年就一定能获赔”。事实上,如果险企通过医院、体检机构、医保等多渠道调查发现未如实告知甚至故意欺瞒,是可以拒赔甚至解除合同的。

健康保障不可少

记者统计发现,保险公司的理赔半年报中,医疗险占比较大。例如,同方全球人寿今年的理赔案件中,85.4%都是医疗案件。而从理赔金额来看,多数公司是重疾险占比更高一些,一般达到30%以上,有的公司重疾险的理赔金额占比甚至达到90%。以阳光人寿为例,该公司上半年一共赔了11.8亿元,单是重疾这一项就赔了6.13亿元。此外,身故和残疾的理赔金额也不少。因此,保险不是单买一种就万事大吉了。一个完整的家庭保障,应该包含重疾险、医疗险、寿险、意外险。

从理赔总体情况来看,90%的重疾险理赔都是由于恶性肿瘤和心血管疾病,其次是急性心肌梗死、脑中风后遗症、终末期肾病。数据显示,男性理赔前三位的恶性肿瘤为甲状腺癌、肺癌、肝癌,女性则分别为甲状腺癌、乳腺癌和肺癌。这些都包含在中国保险行业协会规定的重疾险必保的25种重大疾病中。

泰康人寿上半年理赔服务报告还对比了导致身故的三类疾病的赔付金额和治疗康复费用:恶性肿瘤件均赔款7.9万元,而治疗康复费用平均需要12万元到50万元;心脏病件均赔款为6.6万元,而急性心肌梗死治疗康复费用平均需要10万到30万元;脑血管疾病件均赔款5.7万元,而脑中风后遗症治疗康复费用平均需要10万元到40万元。

因此,普通消费者在预算充足的条件下,购买重疾险等产品时可以适当提高保额,以便更多地覆盖患病后治疗费用不足的风险。

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